La Cour des comptes dresse un état des lieux approfondi de la réforme des services autonomie à domicile (SAD), et son constat est clair : les objectifs de la réforme font largement consensus, dans un contexte où le nombre de personnes ayant besoin d'une aide à l'autonomie à domicile devrait passer de 1,49 million en 2025 à 1,85 million en 2035. Le rapprochement entre aide et soins à domicile apparaît donc indispensable pour mieux répondre aux besoins des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. 

Pour autant, la Cour estime que certaines modalités retenues pour mettre en œuvre cette réforme freinent aujourd'hui sa réussite. Elle appelle à une approche plus pragmatique, fondée sur les résultats obtenus pour les usagers plutôt que sur des contraintes organisationnelles jugées trop rigides. Dans cette perspective, elle propose notamment d'assouplir l'exigence d'une entité juridique unique, de renforcer le rôle des départements dans le pilotage du secteur et de faire évoluer les modalités de financement de l'aide à domicile.

Une fusion de l’aide et des soins à domicile davantage fondée sur des obligations de résultat 

La principale recommandation de la Cour consiste à réorienter la réforme vers son objectif initial : améliorer l'accompagnement des personnes. L'obligation de constituer, à terme, un SAD reposant sur une entité juridique unique intervenant sur un territoire unique est devenue l'un des principaux points de blocage de la réforme. Avec cette exigence, le Gouvernement et le législateur ont conduit les acteurs à concentrer leurs efforts sur des questions de gouvernance, de fusion ou de portage juridique plutôt que sur l'organisation concrète des parcours d'aide et de soins. 

La Cour propose donc de conditionner les autorisations à des résultats observables pour les usagers à travers 3 indicateurs : le nombre de personnes bénéficiant d'une prise en charge coordonnée, le suivi des refus ou ruptures de prise en charge, et le nombre d'heures effectivement réalisées. En effet, « il n’est pas nécessaire d’ériger la fusion comme objectif ultime si des partenaires publics et privés dégagent des résultats favorables ».

Un pilotage de l'aide et des soins à domicile confié aux départements

La deuxième recommandation structurante de la Cour porte sur la gouvernance du secteur. Aujourd'hui, l'aide à domicile relève principalement des départements tandis que les soins à domicile sont pilotés par les agences régionales de santé (ARS). La Cour préconise de confier aux départements le pilotage et la régulation de l'ensemble de l'offre d'aide et de soins à domicile. 

Pour justifier cette évolution, les magistrats estiment que les départements disposent d'une connaissance fine des besoins des populations et des réalités territoriales. Ils seraient ainsi mieux placés pour organiser l'offre, identifier les territoires insuffisamment couverts et articuler les réponses avec les autres politiques locales liées à l'autonomie, au logement ou encore aux mobilités. Le rapport souligne en effet que les difficultés d'accès aux services tiennent moins à l'absence d'autorisations qu'au manque de professionnels disponibles sur certains territoires. Si l'offre apparaît théoriquement présente sur l'ensemble du territoire, la Cour a identifié des « zones blanches » où les besoins ne sont pas effectivement couverts, en particulier dans les territoires ruraux, de...