À partir de l'analyse de 2 307 déclarations d'évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus entre 2017 et 2025 en lien avec des EHPAD, la Haute Autorité de Santé (HAS) a mis en lumière de nombreuses fragilités principalement organisationnelles : défauts de surveillance, insuffisances dans les procédures, difficultés de coordination entre intervenants ou encore manque de formation des professionnels. Les chutes, les suicides et tentatives de suicide ainsi que les fausses routes figurent parmi les évènements les plus fréquemment signalés.
Face à la récurrence de ces EIGS, la HAS livre un retour d'expérience national en formulant neuf préconisations destinées à renforcer la sécurité des résidents :
- Faire progresser la culture de sécurité des soins et la gestion des risques dans les EHPAD
- Veiller à l'acquisition et au maintien...